Demam Dengue pada anak

(bekal untuk tindakan kolaborasi perawat di rumah sakit)

Demam dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh arbovirus yang di sebarkan oleh nyamuk Aedes. Penyakit ini biasanya dimulai dengan gejala serangan demam akut, nyeri di area retro-orbital (nyeri di belakang mata), dan demam yang terus berlanjut selama 2-7 hari. dari proposi anak yang mengalami sakit, kebanyakan anak mengalami pemulihan dari kondisi sakit tetapi sedikit anak mengalami perkembangangan ke kondisi penyakit yang lebih parah.

Penegakan diagnosa oleh dokter

Dicurigai (suspect) demam dengue di area dengan resiko dengue jika anak mengalami demam yang tetap selama lebih dari dua hari. disertai dengan gejala seperti sakit kepala, nyeri di belakang mata, nyeri  di bagaian otot dan sendi, nyeri perut, muntah dan/atau muncul rash (gatal/kemerahan) tetapi gejala rash ini  tidak selalu muncul.

Akan sangat sulit untuk membedakan infeksi dengue dengan infeksi lain yang biasa terjadi pada anak. 

Perawatan

Kebanyakan anak yang sakit dapat dirawat dirumah, dengan menyediakan  jamianan akses yang baik bagi orang tua untuk membawa anak ke rumah sakit.

a.Konsultasikan dengan orang tua mengenai jadwal  kontrol  rutin  anak selama sakit dan untuk kembali segera ke rumah sakit jika terjadi hal-hal sebagai berikut: nyeri abdomen hebat, muntah yang menetap, ekstremitas dingin atau pucat, letargi atau gelisah, perdarahan misalnya BAB hitam (melena) atau muntah seperti warna kopi (hematemesis).

b.Dukung intake cairan oral dengan air bening (air putih, sirup, air tajin, kuah sayur, air buah kelapa, dll) atau Oralit untuk mengganti kehilangan cairan selama demam dan muntah.

c.Berikan parasetamol untuk demam tinggi jika anak tidak nyaman. Jangan berikan aspirin atau NSAID seperti ibuprofen, karena dapat memperburuk kejadian  perdarahan.

d. Pantau kondisi anak setiap hari hingga temperatur kembali normal. Periksa hematokrit  rutin perhari jika memungkinkan. Periksa tanda keparahan  penyakit.

e. Bawa anak segera ke rumah sakit dengan tanda keparahan penyakit (perdarahan membran mukosa atau kulit, shock/rejatan, perubahan status mental, kejang atau kuning) atau jika mengalami peningkatan nilai hematokrit.

Demam Dengue parah (berat)

Demam dengue dengan kondisi yang berat atau parah didefinisikan jika ada salah satu atau lebih tanda sebagai berikut:

a. Kebocoran plasma yang menyebabkan shock (dengue shock) dan akumulasi cairan (misalnya dirongga paru dan peritoneum)

b. Perdarahan hebat

c. Kegagalan organ yang parah

kebocoran plasma, kadang-kadang  cukup untuk menyebabkan shock, merupakan komplikasi infeksi dengue yang paling penting pada anak. Pasien di pertimbangkan mengalami shock jika tekanan nadi (pulse pressure)  < 20mg ”selisih antara tekanan sistolik dan diastolik” atau pasien mengalami tanda-tanda pefusi kapiler yang buruk (ekstremitas teraba dingin, Capillary refill time melambat, nadi cepat dan teraba lemah ). Sistolik hipotensi biasanya merupakan tanda yang terlambat. Shock sering terjadi  pada hari ke 4-5 dari  periode sakit. Munculnya shock yang lebih awal (hari ke 2-3 ), menyempitnya tekanan nadi “pulse pressure”(10 mmHg) atau nadi dan tekanan darah yang tidak teraba menandakan penyakit yang sangat berat.

Komplikasi lain dari demam dengue meliputi perdarahan pada kulit dan membran mukosa (hidung & gusi) kadang-kadang, hepatitis dan encephalopathy. Kebanyakan kematian pada anak di akibatkan oleh  shock, khususnya jika kondisi ditambah dengan komplikasi overload cairan dari terapi IV.

Penegakan diagnosa oleh dokter

Pasien diduga (suspect) mengalami demam dengue berat jika berada pada wilayah dengan resiko dengue jika anak mengalami demam lebih dari 2 hari, dan tanda sebagai berikut:

a.Bukti kebocoran plasma

-nilai hematrokit yang tinggi atau berangsur-angsur naik

-efusi pleura atau asites

b. Masalah sirkulasi atau rejatan (shock)

-ekstremitas dingin dan basah

-capillary refill time yang memanjang (> 3 detik)

-denyut nadi teraba lemah (kecepatan nadi  menghilang sebading dengan menghilangnya volume darah)

-menyempitnya tekanan  nadi (pulse pressure)”selisih nilai tekanan sisitolik dan diastolik”

c. Perdarahan spontan

-dari hidung dan gusi

-feses hitam atau muntah cairan seperti kopi

-memar kulit atau banyaknya petaechiae

d. Perubahan tingkat kesadaran

-letagi atau gelisah

-koma

- kejang

e. Gejala gastrointetinal yang berat

-muntah yang menetap

-nyeri abdomen yang meningkat dengan adanya nyeri tekan (tenderness) di bagian kuadran kanan atas

- jaundice

Perawatan

Bawa seluruh pasien dengan demam dengue berat ke rumah sakit dengan fasilitas untuk kegawatan terapi cairan IV dan monitoring tekanan darah dan hematokrit.

Managemen cairan: pasien tanpa shock (tekanan nadi “pulse pressure” > 20 mmHg)

a.Berikan Cairan IV untuk muntah yang berulang atau kadar hematokrit  meningkat atau tinggi

b. Berikan hanya cairan isotonik seperti normal saline dan ringer’s lactate (Hatmann’ s solution) atau 5% glukosa pada ringer’s laktat.

c. mulai dengan 6 ml/Kg per jam untuk 2 jam, dan selanjutnya kurangi 2-3 ml/Kg per jam  segera jika memungkinkan, bergantung pada respon klinis.

Berikan jumlah volume minimum yang dibutuhkan untuk memelihara perfusi yang baik dan halaran urine (urine output). Terapi IV fluid biasanya dibutuhkan hanya untuk 24-48 jam, karena kebocoran kapiler akan pulih secara spontan setelah periode tersebut.

Menajemen cairan: pasien yang mengalami shock (tekanan nadi  < 20 mmHg)

a.Tangani sebagai kondisi kegawatan. Berikan 10-20 ml/Kg cairan isotonik kristaloid seperti ringer’s lactatate (Hartmann’s solution) atau normal saline lebih dari 1 jam.

-jika anak berespon (capillary refill time dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan  nadi ”pulse pressure”meluas), kurangi menjadi 10 ml/Kg selama 1 jam dan selanjutnya berangsur-angsur menjadi 2-3 ml/Kg per jam hingga berakhir 6-8 jam.

-jika anak tidak berespon (tetap berlajut dengan tanda shock, beri selanjutnya 20 ml/Kg cairan kristaloid selama 1 jam, atau pertimbangkan 10 ml/Kg cairan koloid seperti 6 % dextran atau 6% hetastrach (masa molekular, 200.000) selama 1 jam. selanjutnya kembali ke jadwal kristaloid sebelumnya sesegera mungkin.

b. Selanjutnya berikan  cairan ekstra bolus kecil (5-10 ml/Kg selama 1 jam) yang  mungkin dibutuhkan selama 24-48 jam selanjutnya.

c. keputusan yang dibuat  dalam menentukan terapi cairan dibuat berdasarkan respon klinis pasien, misalnya peninjauan pada tanda-tanda vital tiap jam, kadar hematokrit, dan monitor urine uotput secara ketat. Perubahan pada hematokrit dapat menjadi petunjuk yang bermanfaat untuk treatment tetapi harus diinterpretasikan dengan respon klinis. Sebagai contoh, peningkatan kadar hematokrit denngan tanda-tanda vital yang tidak stabil (khususnya penyempitan tekanan nadi) mengindikasikan kebutuhan untuk bolus cairan lebih lanjut, tetapi ekstra cairan tidak dibutuhkan jika tanda-tanda vital stabil, meskipun jika kadar hematokrit sangat tinggi (50-55%). Pada kondisi ini, lanjutkan untuk monitoring secara berkala. Karena, Hematokrit lebih mungkin turun dalam 24 jam selanjutnya ketika fase reabsorbsi dimulai.

c. dikebanyakan kasus, cairan IV dapat di stop setelah 36-48 jam. ingat bahwa begitu banyak cairan dapat menyababkan kematian akibat overload cairan.

Penanganan  terhadap komplikasi perdarahan

a.perdarahan mukosa mungkin terjadi pada pasien apa pun dengan dengue tetapi biasanya sedikit. ini berarti menunjukan kadar trombosit yang rendah, yang dapat pulih dengan cepat pada minggu ke dua setelah sakit.

b. jika perdarahan mayor terjadi, biasanya terjadi disaluran pencernaan, khususnya pada pasien dengan shock yang sangat parah dan berkepanjangan. Perdarahan internal tidak terlihat dalam beberapa jam hingga feses berwarna hitam dikeluarkan. Pertimbangkan kemungkinan ini pada anak dengan shok yang gagal untuk memperbaiki kondisi klinis dengan terapi cairan, khususnya jika anak menjadi pucat, jika nilai hematokrit turun atau jika mengalami distensi perut atau nyeri tekan.

c. pada anak yang mengalami trombositopenia (< 20.000 kadar trombosit/mm³), pastikan pasien tirah baring dan lindungi dari trauma untuk mengurangi resiko perdarhan. Jangan berikan sumtikan IM.

d. monitor tanda-tanda klinis, hematokrit, dan trombosit

e. transfusi darah jarang dibutuhkan. Ketika didindikasikan, harus diberikan dengan perawatan yang ketat karena masalah overload cairan. jika perdarahan mayor di curigai, berikan 5-10 ml/Kg darah Whole Blood atau 10 ml/kg paket darah perlahan hingga 2-4 jam, dan observasi respon klinis. Pertimbangkan pengulangan jika mengalami respon klinis yang baik dan perdarahan yang signifikan di konfirmasi.

f. platelet konsentrat harus diberikan jika terjadi perdarahan yang hebat. “ tidak ada nilai/manfaat apapun untuk pemberian platelet konsentrat pada  terapi trombositopenia tanpa perdarahan dan mungkin malah menyebabakan hal yang berbahaya.

 Kondisi Overload cairan

Overload (kelebihan) cairan merupakan komplikasi yang penting pada penaganan shock. Yang dapat terjadi akibat:

-kelebihan atau terlalu cepat cairan IV

-tidak benar menggunakan cairan hipotonik yang lebih disukai dari pada cairan isotonik kristaloid

- terapi cairan IV yang terlalu lama/terus berlanjut (hingga fase kebcocoran plasma pulih)

-gunakan volume cairan IV dalam jumlah besar pada anak dengan kebocoran kapiler berat.

Tanda awal:

-nafas cepat

-pergerakan dinding dada

- pleura efusi yang luas

-edema periorbital dan jaringan lunak

- asites

Tanda overload yang terlambat diketahui:

-Edema pulmonal,
-sianosis
- irreversible shock

Kesimpulan  Perawatan    Demam Dengue

a.Berikan paracetamol untuk menangani demam tinggi jika anaka mengalami ketidaknyamanan. jangan berikan aspirin atau NSAID seperti ibuprofen, yang dapat memperparah perdarahan.

b. jangan berikan steroid

c. kejang merupakan hal yang ridak biasa dengan dengue berat

d. anak dalam kondisi shock atau dengan distress pernafasan harus diberikan oksigen, jika mungkin dengan nasal yang memiliki tekanan positif

Baca Juga "Askep Demam Berdarah Dengue"

Sumber:

WHO. 2013. Pocket Book of  Hospital care for children. Guidelines For The Management Of Common Childhood Illnesses. available on www.who.int