Sindrome Koroner Akut: Angina Pectoris

Sindrom koroner akut merupakan kumpulan dari kondisi yang menyebabkan kurangnya  suplai oksigen ke otot jantung. Kondisi ini meliputi angina tidak stabil, Miokard infark tanpa gelombang Q, dan miokard infark dengan ST  elevasi. Pasien dengan sindrom koroner akut memiliki resiko tinggi untuk mengalami miokard infark dan kematian.

A.      Angina pectoris

1) Patofisiologi

Angina pectoris (nyeri dada) merupakan sebuah gejala iskemia dan merupakan gejala primer (utama) dari penyakit arteri koroner dan serangan jantung. Beban kerja jantung  meningkat  ketika olahraga atau aktivitas berlebih menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen. Secara normal, ketika jantung membutuhkan oksigen lebih, pembuluh koroner berdilatasi untuk membawa lebih banyak darah. Akan tetapi akibat CAD, pembuluh yang menyempit tidak bisa berdilatasi dan mensuplai jantung dengan darah dan oksigen yang lebih banyak. Ketidakmampuan dalam mensuplai banyak darah dan oksigen inilah yang menyebabkan iskemia miokardium dan nyeri dada, Nyeri dada  muncul akibat iskemia tetapi biasanya berakhir dalam beberapa menit, khususnya jika aktivitas dihentikan. Jika suplai darah yang adequat menuju miokardium dapat dikembalikan dengan beristirahat, tidak ada kerusakan miokardium yang terjadi.

2) Tanda & Gejala

Nyeri angina dimanifestasikan (diwujudkan) dalam beberapa cara. Pasien sering menggambarkan sebagai nyeri tertimpa benda berat,tertekan,  terhimpit, atau remuk diarea pusat dada. Nyeri dapat menyebar kebawah kepada salah satu atau kedua tangan , dengan nyeri yang lebih sering terjadi pada tangan sebelah kiri, menyebar ke pundak, leher, rahang, dan punggung. Pasien juga mengeluhkan tangan terasa berat. Selama episode nyeri pasien terlihat pucat, berkeringat, dan sesak nafas. Nyeri biasanya muncul akibat aktivitas dan menghilang dengan istirahat. Nyeri dapat dikurangi dengan obat vasodilator seperti Nitrogliserin (NTG). Serangan atau episode nyeri dada meningkat dalam frekuensi dan keparahannya seiring berjalannya waktu. Jika pasien tidak mempedulikan peringatan ini (nyeri dada) untuk menghentikan aktivitas dan beristirahat, dapat beresiko terjadinya miokard infark atau kematian tiba-tiba.  Kondisi apa pun yang menyebabkan peningkatan oksigen jantung dapat mengakibatkan serangan angina. Kejadian yang paling sering menjadi pencetus adalah makan besar, olahraga, kedinginan, rangsangan obat seperti kokain atau apetamin,dan  ketegangan emosi. Angina sering terjadi pada pagi hari antara jam  06 pagi dan tengah hari ketika pasien bangun dan jantung mengalami peningkatan beban kerja. Pada pasien perempuan sering menunjukan gejala yang tidak khusus sehingga perlu di cari tahu penyebabnya berhubungan dengan masalah jantung atau bukan.

3) Tipe /jenis

a) Stable angina  (Nyeri dada stabil) nyeri dada yang terjadi  dengan pola aktifitas yang sedang  dan biasa gejalanya di kenali oleh pasien.  Nyeri dapat diprediksi dan dapat selalu ditangani dengan nitrogliserin dan istirahat. Terjadi akibat arteri yang mengalami  atherosklerosis tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan aliran darah ke miokardium. Nyerinya berkembang dibagian tengah dada dan biasanya berakhir dengan menghentikan aktivitas dan beristirahat.

b) Variant angina (Prinzmetal’s Angina). Tipe Nyeri dada hampir mirip dengan stable angina kecuali durasi (lama kejadian nyeri) lebih panjang dan mungkin terjadi pada saat istirahat. Pola kejadiannya biasanya memiliki siklus, dengan nyeri yang muncul pada waktu yang sama setiap harinnya. Tipe angina ini sering disebabkan oleh spasme arteri koroner dan biasanya tidak menyebabkan kerusakan miokardium. Pola kecepatan berakhir nyeri  lebih panjang daripada stable angina.

c) Unstable angina (nyeri dada tidak stabil) terjadi pada pasien dengan CAD yang parah dan ditandai oleh perubahan pola nyeri. Istirahat tidak menurunkan nyeri dada pada unstable angina. Dan nyerinya biasa muncul pada saat klien sedang beristirahat. Episode nyeri dada pada unstable angina meningkat dalam frekuensi dan keparahan, menempatkan pasien dalam resiko kerusakan miokard dan kematian tiba-tiba. Gejala angina biasanya terjadi ketika arteri mengalami penyempitan sekurang-kurangnya 60% - 70 %.  Pada perempuan nyeri angina mungkin dirasakan sebagai nyeri  pada dada, nyeri rahang, atau nyeri ulu hati, atau gejala lain yang berbeda dengan tipe angina. Gejala meliputi kelemahan (fatigue), mual, dan sulit bernafas.

d) Silent ischemia (iskemia yg tersembunyi). Banyak orang mengalami iskemia miokardial tanpa merasakan nyeri dada atau gejala angina. Ini disebut sebagai sillent angina. Iskemia dengan atau tanpa nyeri biasanya memiliki prognosis (perjalanan penyakit) yang sama. Para lansia dan orang dengan hipertensi atau diabetes paling sering tercatat mengalami silent ischemia.

4) Tes diagnostik

Pemeriksan diagnostik dapat meliputi EKG, Tes Graded Exercise, echocardiography, tes kimia stress, radioisotope imanging, dan coronary angiography.

Tes enzim jantung (Biological Markers). Ketika sel jantung menjadi rusak, sel membebasakan enzim dan substansi lainnya kedalam darah dan dapat diukur: troponin, kreatinin kinase, mioglobin. C-reaktif protein meningkat pada kondisi adanya inflamasi. Mieloperoksidase merupakan enzim yang diproduksi oleh sel darah putih dan meningkat ketika ada plak atherosklerosis  yang tidak stabil.  Peningkatan kesemua enzim ini dapat mendeteksi adanya serangan jantung pada pasien yang mengalami nyeri dada hebat.

5) Intervensi terapeutik

Treatmen untuk angina bertujuan  langsung untuk mengurangi dan mencegah terjadinya episode anginal yang dapat beresiko menyebabkan miokard infark. Faktor resiko yang terindentifikasi pada pasien menetukan rangkaian treatmen. Pengurangan berat badan, diet rendah lemak dan kolestrol, pengurangan stres dapat membatu memperlambat perkembangan penyakit. Kebanyakan  pasien dengan angina ditempatkan pada medikasi yang mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan suplai oksigen ke miokardium. Tiga grup utama obat yang digunakan pada angina : vasodilator, calcium channel blocker, dan beta blocker.

Untuk pasien dengan unstable angina menggunakan empat jenis obat jantung yang telah terlihat manfaatnya untuk kesehatan jantung. Empat obat tersebut meliputi antiplatelets, statin, ACEIs, dan beta blocker. Obat yang berasal dari setiap klas harus diminum oleh pasien. Obat ini bila digunakan secara bersama-sama memiliki efek yang sinergis dalam melawan plak, yang berarti memiliki hasil yang positif pada pasien.

a)      Vasodilator. Nitrogliserin (Nitrat) obat yang dipilih untuk serangan jantung akut. Nitrat menyababkan arteri koroner berdilatasi untuk meningkatkan oksigen ke miokardium, dan mendilatasi pembuluh perifer sehingga jantung tidak harus bekerja berat untuk memompa darah ke dalam pembuluh darah. NTG dapat di berikan secara sublingual, oral, transdermal, intravena, atau melalui semprotan lingual. Ketika diberikan secara sublingual, NGT dapat mengurangi nyeri dada dalam 1 sampai 2 menit. Panduan terbaru mengatakan, pasien di rumah harus menghubungi  rumah sakit sesegera mungkin jika setelah menggunakan 1 tablet dan dalam 5 menit gejal a nyeri tidak hilang dan gejala miokard infark terjadi.

Nitrat dengan aksi panjang (Long-acting) digunakan untuk mencegah nyeri dada dari pada nyeri akut, dan dapat diberikan secara oral, dalam bentuk salep atau koyo transdermal. Masalah pada nitrat aksi panjang adalah perkembangan mengenai toleransi tubuh terhadap obat. Untuk mencegah toleransi, koyo atau salep biasanya dibuang pada saat tidur dan digunakan kembali pada pagi hari, memberikan pasien waktu 8-12 jam bebas dari nitrat. Sakit kepala mungkin teralami  pada saat pertama kali mulai menggunakan nitrat. Efek samping ini biasanya berakhir setelah satu atau dua minggu penggunaan.

b)      Calcium channel bockers. Kalsium dibutuhkan untuk rangsangan listrik di sel jantung dan  kontraksi miokardium dan otot halus pembuluh darah. Calcium channel blocker merelaksasi otot halus pembuluh darah, yang menyebabkan penurunan hambatan pembuluh perifer (after load) dan menurunkan kebutuhan oksigen miokardium. Obat ini mendilatasi pembuluh koroner utama, meningkatkan supali oksigen ke miokardium. Nifedipine (procardia) dan verapamil (calan, isoptin) merupakan inhibitor paten  sepasme arteri dan digunakan untuk treatmen variant (Prinzmetal’s) angina. Obat ini juga digunakan untuk menurunkan tekanan sistolik dan diastolik dan memperlambat denyut jantung. Obat ini biasa diberikan bersama dengan obat vasodilator lain, dan beta bloker. Karena obat ini bersifat slow acting, sehingga tidak efektif dalam mengatasi serangan angina akut. Efek samping dari obat ini adalah konstipasi, retensi cairan, sakit kepala, dan pusing.

c)       Beta blocker menyebabkan penurunan heart rate, tekanan darah, dan mencegah pelepasan renin. Menyebabkan penurunan beban kerja jantung sehingga dapat mencegah serangan jantung. Karena memiliki efek untuk menurunkan, sehingga penggunaanya harus diperhatikan pada penderita yang mengalami gagal jantung karena dapat memperparah kondisi gagal jantung. Ada tipe selektif dan non-selective beta-adrenergic  blocker. Orang dengan asma atau penyakit paru obstruktif (empisema, bronkhitis, dan bronkiektasis) harus menghindari non-selective beta-adrenergic blocker karena menyebabkan bronkokontriksi.  Metoprolol dan atenolol lebih kardioselektif dan dapat digunakan pada pasien dengan asma dan COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Diseases). Beta blocker tidak efektif untuk sepasme arteri koroner.

d)      Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors (ACEIs).  Obat ini menghambat produksi angiotensin II (dua) yang berfungsi sebagai vasokontriksi paten. Aksi obat ini mengurangi hambatan arteri perifer, menyebabkan penurunan tekanan darah. Beberapa pasien yang menggunakan obat ini menyebabkan batuk. Jika terjadi, konfirmasi kepetugas kesehatan jika memungkinkan obat dapat diganti.

e)      Statin. Kolestrol dan inflamasi didinding arteri menyebabkan perkembangan atherosklerosis. Statin menyebabkan penurunan tingkat kolestrol dengan menghambat produksi kolestrol di hati. Obat ini juga mengurangi inflamasi dan kadar CRP (C-reactive protein), sehingga memperbaiki kondisi pasien yang mengalami CAD. Statin juga digunakan untuk mencegah dan mengobati atherosklerosis dan penyakit lain yang disebabkan oleh atherosklerosis.

Mind Map / Clinical Pathway / Patofisiologi (Patofis) Keperawatan
 pada Sindrom Koroner Akut: Angina Pectoris

·         Diagnosa Keperawatan, perencanaan, dan implementasi.

1)      Nyeri akut b.d menurunnya aliran darah arteri koroner dan meningkatnya kebutuhan oksigen jantung menyebabkan ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan.

Tujuan: Pasien memberi laporan  nyeri menghilang

1)      Pastikan akses vaskular terpenuhi. Akses Intravena  dibutuhkan untuk jalur masuk obat untuk mengurangi nyeri

2)      Konsultasi kepada dokter untuk manajemen nyeri

3)      Lakukan pemeriksaan ECG 12 lead jika diinstruksikan dokter. Untuk menentukan miokardium yang mengalami iskemik atau injuri dengan cara evaluasi ST segmen.

4)      Berikan analgesik atau aspirin sesuai orderan dokter  untuk mengurangi nyeri

5)      Berikan oksigen sesuai intruksi dokter  melalui nasal canula untuk meningkatkan ketersedian  oksigen darah

6)      Berikan NGT sublingual sesuai orderan dokter. Beri tahu dokter jika nyeri tidak hilang setelah menggunakan tiga dosis nitrogliserin atau ada perubahan tanda vital

7)      Tetap dengan pasien dan kaji kembali nyeri setelah 5 menit pemberian obat. Pasien yang mengalami nyeri dada jangan ditinggalkan sendiri.

8)      Nyeri dada yang tidak hilang dengan nitrat mungkin menggambarkan unstable angina atau miokard infark.

9)      Beritahukan dokter jika ada perubahan pada ECG. Perubahan ST segmen mengindikasikan miokard infark.

10)   Berikan kepastian kepada pasien dan dukungan emosi untuk menurunkan kecemasan. Dukungan emosi penting karena pasien dan keluarga sering takut pasien akan meninggal

11)   Dukung istirahat dan pengurangan kecemasan bagi pasien yang mengalami nyeri dada

12)   Dokumentasikan data pasien di catatan kesehatan untuk mengkomunikasikan masalah pasien dan tujuan perawatan.

·      
   Evaluasi : Intervensi sukses jika pasien bebas dari nyeri

                        Baca Juga  : 1)  Miokard Infark                              2) Penyakit Arteri koroner


 


Diterjemahkan dari:  William, Linda S. and Hopper, Paula D. 2007. Understanding Medical Surgical Nursing third edition. Philadelphia: E A. Davis Company.