Penyakit Arteri koroner (Coronary Artery Disease) dan Sindrom Koroner Akut (Acute Coronary Syndrome)

Penyakit arteri koroner atau yang biasa dimasyarakat disebut jantung koroner, merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan obstruksi aliran darah melalui arteri koroner menuju otot jantung. Penyebab utama dari penyakit ini adalah Atherosclerosis. Istilah Acute Coronary Syndrome (ACS) digunakan untuk menyebut rangkaian gejala yang berkembang  dari penyakit arteri koroner. ACS menggambarkan manifestasi (wujud) penyakit arteri koroner, seperti unstable angina (Angina tidak stabil), Non-ST elevation Myocardial Infarction (miokard infark tanpa ST elevasi), dan dengan ST Elevasi. Jika aliran darah berkurang akibat CAD yang parah dan dalam waktu yang lama, menyebabkan terjadinya Miokard infark (serangan jantung) yang menyebabkan kerusakan pada jantung yang tidak dapat dikembalikan seperti semula (Irreversible).

A.  Patofisiologi dan Etiologi

Perosesnya dari terbentuknya atherosclerosis dan arteriosclerosis yang diawali dari akumulasi lemak dan mineral pada dinding pembuluh arteri, disebut atheroma atau plak menyebabkan pengerasan (stenosis) dan akhirnya oklusi (sumbatan) pada arteri. Pada CAD, aliran darah pada miokardium berkurang. Arteri tidak dapat berdilatasi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme . Ketika kebutuhan oksigen miokardial tidak terpenuhi, iskemia terjadi, yang menyebabkan nyeri dada. Nyeri yang berhubungan dengan CAD terjadi akibat berkurangnya jumlah oksigen ke miokardium (otot jantung) yang disebut sebagai Angina Pectoris.

B. Pencegahan

Dapat dilakukan melalui pencegahan faktor-faktor resiko CAD. Jika penyakit arteri koroner tidak dicegah atau di obati sedini mungkin, dapat berkembang menjadi penyakit jantung yang lebih serius. Seperti angina, miokard infark, gagal jantung, dan disritmia (gangguan irama jantung). Manajemen faktor resiko yang baik dapat mencegah, memodifikasi atau memperlambat berkembangnya atherosclerosis dan penyakit arteri koroner.

C. Intervensi Terpeutik

Kebanyakan faktor resiko untuk penyakit jantung berhubungan dengan gaya hidup dan faktor lingkungan. Panduan untuk pencegahan penyakit jantung oleh AHA (American Heart Association) berisi mengenai faktor-faktor  yang memiliki potensi untuk  dirubah. Pendidikan pasien untuk berhenti merokok, perubahan diet, pengontrolan hipertensi, pemeliharaan berat badan, dan diabetes dapat menurunkan resiko CAD. Perubahan diet dibuat untuk mengurangi saturasi lemak kurang dari 10 % dari intake (konsumsi) makanan harian. Intake koleterol pada tahap awal diet kurang dari 300 mg/hari dan tahap dua kurang dari 200 mg/hari. Obat mungkin diberikan untuk menurunkantingkat kolestrol. Dosis aspirin rendah dan antikoagulan digunakan untuk mencegah pembentukan trombus.

1. Percutaneous Transluminal Coronary Angio-plasty (PTCA)

PTCA merupakan  prosedur invasiv yang berdampak minimal yang dapat menolong mengurangi gejala CAD. Di bagian laboratorium katerisasi jantung, kateter dengan ujung balon di masukan biasanya lewat arteri femoral dan didorong hingga jantung. Bagaimanapun arteri radialis juga dapat digunakan dengan beberapa komplikasi seperti pendarahan. Ketika pembuluh kororner yang terblok (tersumbat) dimasuki oleh kateter, balon yang berada diujung kateter digembungkan dan menyebabkan penekanan pada area sekitar plak atherosclerotic. Hal tersebut menyebabkan pembuluh darah berdilatasi yang memungkinkan terkirimnya lebih banyak darah yang kaya oksigen ke miokardium. Dan kepatenan pembuluh darah dipulihkan. Tanda gejala CAD biasanya berkurang, tetapi perkembangan atherosclerosis tetap masih  berlanjut. Reokulasi (penyumbatan kembali) arteri sering terjadi dalam beberapa bulan. Sehingga, prosedur PTCA mungkin butuh diulang kembali. Angioplasty dapat dilakukan dengan atau tanpa peletakan kawat (didiskusikan dibawah), tetapi akan sering  lebih berhasil ketika kawat digunakan.

2. Coronary Atherectomy

 Coronary Atherectomy digunakan untuk memotong dan membuang plak pada pembuluh arteri koroner yang mengalami atherosclerotic. Kateternya memiliki pusat rotasi pisau yang memotong plak. Plak diambil untuk dibuang dengan alat tersebut dan dilakukan analisis patologis. Calcium channel Blocker diberikan sebelum prosedur untuk mencegah vasospasm dari getaran alat pemotong. Untuk mencegah pembentukan bekuan darah, obat antiplatelet diberikan setelah prosedur.

3. Coronay Artery Stent (Pemasangan Kawat)

Prosedur ini digunakan untuk mencegah penutupan pembuluh koroner arteri oleh lesi atherosclerotik. Kawat diletakan dan disimpan selama prosedur angioplasti. Kawat berupa logam yang dapat diperpanjang dan merupakan selang jala yang diimplantasi pada bagian yang terblok di pembuluh darah arteri. Kawat memberikan dukungan terhadap dinding  pembuluh darah koroner pada area yang stenosis terjadi untuk menjaga aliran darah melalui arteri. Tipe bahan material yang berbeda seperti material bioabsorbable atau bahan anti karat, dan didisain seperti balon yang dapat berkembang sendiri. Komplikasi dapat terjadi berhubungan dengan peletakan kawat (stent) seperti trombosis, pendarahan dari anticoagulant, oklusi pada kawat (stent) atau diseksi (pengelupasan) pembuluh darah. Beberapa kawat (stent) di lapisi dengan obat yang dapat terlepas pada sisi implantasi untuk mengurangi resiko restenosis (pengerasan kembali). Setelah prosedur selesai, medikasi diberikan untuk mencegah terbentuknya bekuan darah. Antiplatelet (seperti aspirin, clopidrogel bisulfate, ticopidine, atau enoxaparin/lovenox) dan antikoagulan (warfarin/coumadin) digunakan. Aspirin dapat digunakan dalam jangka waktu lama, tetapi obat lain hanya digunakan untuk beberapa minggu hingga kawat (stent) tertutupi jaringan dan resiko pembetukan bekuaan berakhir. Fondaparinux (Arixtra) merupakan antikoagulan baru yang hanya menghambat Faktor X (sepuluh) a. Pemberiannya dengan injeksi subkutan  2.5 mg.

4. Revaskularisasi miokardium-> Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Merupakan prosedur pembedahan yang digunakan untuk meningkatkan aliran darah dan oksigen ke miokardium dan mengurangi gejala angina (nyeri dada). Selama pembedahan bypass (jalan lintas), pembuluh darah dari kaki atau dada digunakan untuk membuat jalan darah disekitar bagian arteri koroner yang menyempit oleh atherosclerosis. Oklusi (sumbatan) pada pembuluh darah koroner di-bypass (dibuat jalan pintas) dengan cangkok vena atau arteri. Selama prosedur satu atau lebih pembuluh darah dapat di cangkok. Vena saphenous dari bagian kaki atau arteri internal mamary dari bagian dada yang umumnya biasa digunakan. Right Gastroepiploic artery (RGEA), cabang dari arteri gastro duodenal, dan Inferior Epigastric Artery (IEA) juga dapat digunakan untuk pengulangan operasi CABG.

Pada saat sternotomy di buat, vena cangkokan di keluarkan  dari tubuh. Cangkokan di guyur dengan cairan heparin untuk mencek kebocoran, dan disimpan untuk digunakan selama pembedahan. Pasien selanjutnya ditempatkan di Cardiopulmonary Bypass (CPB). Salah satu ujung cangkokan di anastomosis (disambungkan) ke pembuluh arteri koroner distal yang mengalami oklusi pada saat ujung proksimal pembuluh darah disambungkan, bisanya ke Aorta asenden.

Pengambilan arteri mammary untuk pencangkokan lebih sulit dan membutuhkan banyak waktu daripada mengambil saphenous vein, tetpi kepatenannya (ketahanannya) lebih lama. Bagian ujung proksimal arteri dibiarkan menempel kebagian yang asli (bagian arteri itu sendiri), dan bagian ujung distal dianastomosis kebagaian arteri distal yang mengalami oklusi.

Minimally Invasive Direct Visualization Coronary Artery Bypass Graft (MDCABG) sebuah tehnik yang dilakukan tanpa menggunakan cardiopulmonary bypass. Beberapa insisi kecil digunakan untuk mengakses pembuluh arteri koroner sebagai pengganti sternotomy. Tehnik ini menggunakan thorascoscope untuk memobilisasi internal mamary artery (IMA) atau Left internal mamary artery (LIMA). Bila masalah hanya pada satu pembuluh darah menjadi sebuah keuntungan dalam menggunakan tehnik ini. Kerugiaan utama dari tehnik MIDCAB tidak dapat digunakan untuk mengobati beberapa gangguan pembuluh darah. Khususnya jika arteri diantara sisi kiri dan kanan dari pembuluh  jantung yang tersumbat. Keterbatasan jumlah insisi yang kecil membuat penggunaan MIDCAB sulit untuk mengobati lebih dari dua masalah arteri koroner selama pembedahan yang sama.

5. Transmyocardial Laser Revascularization

Merupakan opsi pilihan untuk pasien yang tidak cocok untuk menjadi kandidat pasien angioplasty atau pembedahan artery bypass. Carbon dioxide revascularization menggunakan laser karbon dioksida berkekuatan tinggi untuk menciptakan kira-kira 40 saluran transmural langsung pada miokardium. Laser disinkronkan agar digunakan pada gelombang R pada EKG. Ini meminimalkan disritmia dan memastikan ventrikel pada kondisi istirahat dan terisi penuh oleh darah. Saluaran-saluran yang tercipta menyebabkan aliran darah mengalir ke area yang mengalami iskemik. Sehingga memungkinkan aliran darah yang kaya oksigen mengalir langsung kebagian miokardium yang mengalami iskemia. Hasil yang optimal dapat dilihat kira-kira dalam 3 hingga 12 bulan setelah prosedur. Pada akhirnya jaringan miokardium yang iskemik kembali mendapatkan aliran darah (reperfusi) dari sistem pembuluh darah baru yang berkembang sehingga menyebabkan nyeri angina berkurang dan fungsi jantung menjadi lebih baik.

Mind Map / Clinical Pathway / Patofisiologi (Patofis) Keperawatan 

pada Penyakit Ateri Koroner (Coronary Artery Disease)

PEROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ATHEROSKLEROSIS DAN PENYAKIT ARTERI KORONER

a)Pengkajian/pengumpulan data

Riwayat kesehatan diperoleh berdasarkan riwayat pasien terhadap atherosclerosis dan penyakit arteri koroner. Pengumpulan data meliputi faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti usia, ras, jenis kelamin, suku/etnik, dan riwayat keluarga dan faktor resiko modifikasi seperti merokok, diabetes, hipertensi, kegemukan, aktifitas fisik yang kurang, infeksi, depresi, penggunaan obat, alkohol, dan kokain. Riwayat nyeri dada, kelemahan (fatigue), atau tidak toleran terhadap aktifitas (Intoleran activity) juga di kaji. Selain itu, pengobatan sekarang/ terbaru dan riwayat alergi obat. Tinggi badan, berat badan, dan riwayat diet serta penilaian kadar lemak dan kolestrol juga dicatat.

b)Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, dan Implementasi

1)      Kurang Pengetahuan b.d tidak efektifnya manajemen regimentasi (rangkaian manajemen, diet, & terapi yang ketat untuk mencapai suatu hasil ) pada penyakit atherosklerosis dan CAD.

Tujuan: Pasien memberi laporan mengenai pemahaman dan manajemen penyakit atherosklerosis dan CAD

-          Identifikasi kegagalan kognitif (pengetahuan) atau fisik (hal tersebut akan mencampuri kemampuan dan kemauan belajar pasien)

-          Juga faktor signifikan lainnya yang sesuai dengan pasien (untuk mendukung peroses pembelajaran)

-          Kumpulkan data tentang pengetahuan pasien sekarang mengenai atresklerosis dan CAD (menjadi dasar bahan untuk materi pembelajaran)

-          Kumpulkan data tentang kesiapan belajar dan kebutuhan belajar mengenai perubahan gaya hidup  (untuk memprioritaskan topik mana yang lebih dulu akan diajarkan)

-          Pertimbankan nilai dan kebudayaan yang dianut (mungkin akan mempengaruhi peroses belajar)

-          Berikan kenyamanan fisik untuk pasien selama peroses pembelajaran (untuk meningkatkan kemampuan belajar)

-          Gunakan alat belajar yang sesuai (seperti pamflet, diagram, atau materi lain dengan bahasa ringkas)

-          Gunakan penerjemah bahasa jika dibutuhkan atau tulisan kedalam bahasa daerah (untuk memfasilitasi ketidak pahaman dan mempermudah masuknya informasi)

-          Jelaskan mengenai patofisiologi aterosklerosis dan CAD kepada pasien

-          Jelaskan kepada pasien bagaimana mengontrol faktor resiko dan caranya  seperti materi pengurangan berat badan, manajemen stres, berhenti merokok, peningkatan aktifitas, olahraga jantung, diet rendah lemak, manajemen hipertensi dan manajemen diabetes.

-          Jelaskan mengenai cara kerja obat, efek samping, dan minum obat sesuai anjuran (untuk mencegah komplikasi)

-          Sediakan informasi mengenai komunitas-komunitas atau kelompok yang dapat mendukung partisipasi dan keinginan pasien untuk meimiliki pola hidup sehat seperti komunitas berhenti rokok, olahraga atau senam, dll

-          Ajarkan mengenai cara untuk memonitor tekanan darah dan kecepatan nadi dan juga gejala seperti nyeri dada dan sesak nafas. (mencegah dan menyadari bila ada resiko komplikasi CAD)

-          Bantu pasien untuk membuat perencanaan untuk melaksanakan gaya hidup sehat (meningkatkan kemungkinan pasien untuk melaksanakan gaya hidup sehat)

-          Beri kesempatan pasien untuk bertanya dan berikan kesempatan untuk mengutarakan iformasi dan kemampuan baru (meningkatkan keinginan belajar pasien)

-          Dokumentasikan peroses pembelajaran dan evaluasi pengetahuan pasien

Evaluasi

Intervensi sukses jika pemahaman pasien mengenai arterosklerosis, CAD, dan manajemen faktor resiko meningkat.

Baca JUGA 1) Miokard infark               2) Angina Pectoris.

Diterjemahkan dari: William, Linda S. and Hopper, Paula D. 2007. Understanding Medical Surgical Nursing third edition. Philadelphia: E A. Davis Company.